ความคุ้มครองและผลประโยชน์

ผลประโยชน์กรณีเสียชีวิตแบบ เอไอเอ กำหนดระยะเวลา 85 (ไม่มีเงินปันผล)

ในขณะที่กรมธรรม์ยังมีผลบังคับ และยังมิได้แปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลาตามข้อกำหนด ว่าด้วยการใช้สิทธิเกี่ยวกับมูลค่ากรมธรรม์ดังกำหนดไว้ในกรมธรรม์ บริษัทจะจ่ายผลประโยชน์กรณีเสียชีวิต ดังต่อไปนี้ แล้วแต่จำนวนในข้อใดข้อหนึ่งจะมากกว่า

1. จำนวนเงินเอาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ หรือบันทึกสลักหลัง (ถ้ามี)
2. เงินค่าเวนคืนกรมธรรม์
3. จำนวนเบี้ยประกันภัยหลักที่บริษัทได้รับชำระมาแล้วทั้งหมด
   ในกรณีที่มีการลดจำนวนเงินเอาประกันภัยในระหว่างที่กรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับ จำนวนเบี้ยประกันภัยจะลดลงตามสัดส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ลดลง
   ทั้งนี้ หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตระหว่างปีกรมธรรม์ บริษัทจะคำนวณเบี้ยประกันภัยดังกล่าวเต็มปีกรมธรรม์

 
เงื่อนไขที่สำคัญของประกันภัยแบบ เอไอเอ กำหนดระยะเวลา 85 ปี (ไม่มีเงินปันผล)

1. สิทธิการยกเลิกกรมธรรม์ภายใน 15 วันนับตั้งแต่วันที่ได้รับกรมธรรม์จากบริษัท โดยบริษัทจะคืนเบี้ยประกันภัยที่เหลือหลังจากหักค่าตรวจสุขภาพตามที่จ่ายจริงและค่าใช้จ่ายของบริษัทฉบับละ 500 บาท
2. เมื่อกรมธรรม์มีผลบังคับและมีมูลค่าเวนคืนกรมธรรม์ ผู้เอาประกันภัยมีสิทธิบอกเลิกสัญญาได้ โดยขอเวนคืนกรมธรรม์ และรับเงินค่าเวนคืนกรมธรรม์ตามจำนวนที่กำหนดไว้ในตารางมูลค่ากรมธรรม์
3. เมื่อกรมธรรม์มีมูลค่าเวนคืนในปีกรมธรรม์ใด สามารถใช้สิทธิเวนคืนกรมธรรม์ หรือแปลงเป็นกรมธรรม์แบบขยายเวลา หรือกู้เงินตามเงื่อนไขของกรมธรรม์
4. กรณีที่บริษัทจะไม่คุ้มครอง
   4.1 กรณีบอกล้างสัญญา ไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือแถลงข้อความเท็จ โดยบริษัทจะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยนี้ เมื่อกรมธรรม์ประกันภัยมีผลบังคับในขณะที่ผู้เอาประกันภัยมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่สองปี (2 ปี) ขึ้นไปนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ประกันภัย หรือวันต่ออายุกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัย ทั้งนี้ เฉพาะในส่วนของจำนวนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น
   4.2 ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายภายใน 1 ปีนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือวันต่ออายุกรมธรรม์ครั้งสุดท้าย หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัย ทั้งนี้ เฉพาะในส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัยที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น หรือถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตาย
   4.3 ผู้เอาประกันภัยแถลงอายุคลาดเคลื่อนไม่ตรงตามความจริง และบริษัทพิสูจน์ได้ว่าขณะทำสัญญาประกันภัย อายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกจำกัดอัตราเบี้ยประกันภัยตามทางค้าปกติของบริษัท

เงื่อนไขที่สำคัญของสัญญาเพิ่มเติม Health Happy For Kids

ข้อตกลงคุ้มครอง
ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครอง สัญญาเพิ่มเติมนี้จะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในประเทศไทย
ในกรณีการรักษาพยาบาลเกิดขึ้นนอกอาณาเขตประเทศไทย บริษัทจะให้ความคุ้มครองตามที่ระบุในตารางผลประโยชน์เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้

1. การบาดเจ็บทางร่างกายจากอุบัติเหตุ
2. การป่วย สำหรับกรณีฉุกเฉินในต่างประเทศตามคำนิยามที่ระบุไว้ในบันทึกสลักหลังขยายอาณาเขตความคุ้มครอง

ทั้งนี้ สำหรับความคุ้มครองทั้ง 2 กรณีข้างต้น วันที่เริ่มเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในต่างประเทศ ต้องอยู่ภายใน 90 วันแรกของการเดินทางออกนอกอาณาเขตประเทศไทยแต่ละครั้ง

โดยบริษัทจะคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ในประเทศนั้น ๆ

คำนิยาม: ฉุกเฉินในต่างประเทศ หมายถึง

1. การได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการทางการแพทย์ทันท่วงทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับพลัน เช่น ภาวะ “หัวใจหยุดเต้น” (Cardiac arrest) ภาวะหยุดหายใจ ภาวะ “ช็อก”จากการเสียเลือดรุนแรง ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว อาการซึม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดหัวใจตีบตันที่มีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบตันทันทีมีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา เป็นต้น หรือ
2. การได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการทางการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นเกิดภาวะรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาได้ เช่น อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส หรือสูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครั้ง/นาที ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทหรือตัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท หายใจลำบากหรือหายใจเหนื่อยหอบโดยเฉพาะถ้าร่วมกับลักษณะทางคลินิกอื่น เช่น ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาต ตาบอด หูหนวกทันที ภาวะเสียเลือดมาก ซีดมากหรือเขียว เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย มือเท้าเย็นซีด และเหงื่อแตก เป็นต้น รวมถึงการได้รับอุบัติเหตุโดยเฉพาะบาดแผลที่ใหญ่มากและมีหลายแห่ง เช่น major multiple fractures, Burns, Back injury with or without spinal cord damage เป็นต้น

ระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) ของสัญญาเพิ่มเติม Health Happy For Kids

1. การป่วยใดๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ
2. การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทอนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง
   • ไส้เลื่อนทุกชนิด
   • ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
   • การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
   •เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

 
สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ของสัญญาเพิ่มเติม Health Happy For Kids
บริษัทจะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก เว้นแต่

1. ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัททราบและบริษัทยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
2. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปีก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

ข้อยกเว้นบางส่วนของสัญญาเพิ่มเติม Health Happy For Kids

การประกันภัยนี้ ไม่คุ้มครองค่าใช้จ่ายจากการรักษาพยาบาล หรือความเสียหายที่เกิดจากการบาดเจ็บหรือการป่วย (รวมทั้งภาวะแทรกซ้อน) อาการ หรือภาวะความผิดปกติที่เกิดจาก

1. ภาวะที่เป็นผลจากความผิดปกติที่เกิดขึ้นแต่กำเนิด หรือระบบการสร้างอวัยวะของร่างกายไม่สมบูรณ์แต่กำเนิด หรือโรคทางพันธุกรรม หรือความผิดปกติในการพัฒนาการของร่างกาย เว้นแต่ สัญญาเพิ่มเติมนี้มีผลคุ้มครองมาไม่น้อยกว่า 1 ปี และปรากฏอาการหลังผู้เอาประกันภัยมีอายุครบ 16 ปี
2. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma)
3. การตรวจรักษาความผิดปกติเกี่ยวกับสายตา การทำเลสิค ค่าใช้จ่ายสำหรับอุปกรณ์เพื่อช่วยในการมองเห็นหรือการรักษาความผิดปกติของการมองเห็น
4. การรักษาหรือการบำบัดการติดยาเสพติดให้โทษ บุหรี่ สุรา หรือสารออกฤทธิ์ต่อจิตประสาท
5. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงการแพทย์ทางเลือก

คุณสมบัติและเงื่อนไขการรับประกันภัย

• อายุที่รับประกันภัย: 15 วัน – 10 ปี
• ระยะเวลาเอาประกันภัย*: ถึงอายุ 85 ปี
• ระยะเวลาชำระค่าเบี้ยประกันภัย*: ถึงอายุ 84 ปี
• งวดการชำระเบี้ยประกันภัย: รายปี / ราย 6 เดือน / ราย 3 เดือน / รายเดือน

 
*สัญญาเพิ่มเติม เฮลธ์ แฮปปี้ ฟอร์ คิดส์ มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย 1 ปี โดยที่ผู้เอาประกันภัยสามารถต่ออายุได้ไม่เกินระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบท้ายอยู่ การพิจารณารับประกันรวมถึงการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทกำหนด

เบี้ยประกันภัย

1. เบี้ยประกันภัยมาตรฐานรายปี อายุ 15 วัน – 10 ปี (ขึ้นอยู่กับเพศ อายุของผู้สมัครเอาประกันภัย งวดการชำระเบี้ยประกันภัยและแผนประกันภัยที่เลือกซื้อ)
 

 

‎
2. เบี้ยประกันภัยมาตรฐานรายปีกรณีปีต่ออายุ สำหรับผู้เอาประกันภัยผู้มีอายุ 11 – 85 ปี (ขึ้นอยู่กับเพศ อายุของผู้เอาประกันภัย งวดการชำระเบี้ยประกันภัยและแผนประกันภัยที่เลือกซื้อ)
‎

‎
สัญญาเพิ่มเติมเป็นสัญญาประกันภัยที่มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ซึ่งอาจต่ออายุได้ ทั้งนี้ ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครอง เช่น การเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามอัตราและหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้
 

1. อัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 200 หรือ
2. อัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 400 แต่ไม่รวมถึงค่าสินไหมทดแทนจากค่ารักษาโรคร้ายแรงตามรายชื่อโรคร้ายแรงที่กำหนด (Link) และหรือการผ่าตัดใหญ่

 
ทั้งนี้ หากบริษัทเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เนื่องจากมีกรณีตาม 1. และ 2. บริษัทจะกำหนดเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

นอกจากนี้ บริษัทขอสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย อันเนื่องมาจากปัจจัยต่าง ๆ เช่น อายุ ชั้นอาชีพ ประสบการณ์การจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัท เป็นต้น สำหรับสัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาล อาจมีปัจจัยอื่น ๆ เพิ่มเติม เช่น ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยพิจารณาแยกตามพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) โดยต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน

การคำนวณเบี้ยประกันภัยรายงวดโดยประมาณ ดังนี้
 

• เบี้ยประกันภัยราย 6 เดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.51
• เบี้ยประกันภัยราย 3 เดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.27
• เบี้ยประกันภัยรายเดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.09

สมัครบริการ

ปรึกษาและรับคำแนะนำเพื่อวางแผนทำประกันชีวิตได้ที่ ธนาคารกรุงเทพ หรือโทร.1333
บริษัท เอไอเอ จำกัด โทร. (66) 0 2353 8855 เว็บไซต์ www.aia.co.th