ความคุ้มครองและผลประโยชน์

‎

* รวมผลประโยชน์ในหมวดที่ 3 – 6 และ 12 สูงสุดต้องไม่เกินวงเงินต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง
** รวมผลประโยชน์ในหมวดที่ 9 – 11 ต้องไม่เกินวงเงินต่อรอบปีกรมธรรม์

¹Day Surgery หมายถึง การผ่าตัดใหญ่ หรือการทำหัตถการทดแทนการผ่าตัดใหญ่ หรือการใช้เครื่องมือบำบัดรักษาพิเศษที่สามารถทดแทนการผ่าตัดใหญ่ได้ โดยไม่ต้องมีการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในในโรงพยาบาล
²การผ่าตัดเล็ก หมายถึง การผ่าตัดระดับผิวหนังหรือชั้นใต้ผิวหนัง หรือชั้นเยื่อบุ โดยใช้ยาชาเฉพาะที่ (Local / Topical Anaesthesia) หรือเฉพาะบริเวณ
³ผลประโยชน์ความคุ้มครองกรณีโรคร้ายแรง ในขณะที่สัญญาเพิ่มเติมมีผลคุ้มครอง หากผู้เอาประกันภัยได้รับการวินิจฉัยและยืนยันว่าป่วยเป็นโรคร้ายแรงครั้งแรก ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง เมื่อพ้นระยะเวลาที่ไม่คุ้มครอง (Waiting Period) ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ บริษัทฯ จะเพิ่มผลประโยชน์สูงสุดตามที่ระบุไว้ในตารางผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ให้เป็น 2 เท่า สำหรับผลประโยชน์ ดังต่อไปนี้ ในกรณีที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวด้วยโรคร้ายแรง

• ผลประโยชน์สูงสุดในหมวดที่ 2 และผลประโยชน์สูงสุดในหมวดที่ 3-6 และ 12 ต่อการเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งใดครั้งหนึ่ง ทั้งนี้ ไม่รวมถึงผลประโยชน์ในหมวดย่อยที่ 2.4

• ผลประโยชน์สูงสุดในหมวดที่ 9-11 ต่อรอบปีกรมธรรม์
  โดยผลประโยชน์สูงสุดจะเพิ่มในปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยเข้ารับการรักษาตัวด้วยโรคร้ายแรงและต่อเนื่องติดต่อไปอีก 3 ปีกรมธรรม์ ซึ่งปีกรมธรรม์แรกที่บริษัทฯ จะเพิ่มผลประโยชน์สูงสุดให้เป็น 2 เท่า คือ

  • ปีกรมธรรม์ที่ผู้เอาประกันภัยได้เข้ารับการรักษาตัวเป็นผู้ป่วยในครั้งแรกเนื่องจากโรคร้ายแรง หรือ
  • ปีกรมธรรม์ที่ทำการผ่าตัดใหญ่ที่ไม่ต้องเข้าพักรักษาตัวเป็นผู้ป่วยใน (Day Surgery) ครั้งแรกเนื่องจากโรคร้ายแรง หรือ
  • ปีกรมธรรม์ที่ทำการผ่าตัดเพื่อตรวจชิ้นเนื้อครั้งแรกซึ่งผลการตรวจพบว่าเป็นโรคร้ายแรง
    แล้วแต่เหตุการณ์ใดจะเกิดขึ้นก่อน

ทั้งนี้ บริษัทฯ จะเพิ่มผลประโยชน์ความคุ้มครองกรณีโรคร้ายแรงสูงสุด 1 ครั้งต่อ 1 โรคร้ายแรง ตามคำนิยามของโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง โดยโรคร้ายแรงที่ได้รับความคุ้มครอง มีดังนี้

• กล้ามเนื้อหัวใจตายเฉียบพลันจากการขาดเลือด (Acute Heart Attack)
• โรคหลอดเลือดสมองแตกหรืออุดตัน  (Major Stroke)
• การผ่าตัดเส้นเลือดเลี้ยงกล้ามเนื้อหัวใจ (Coronary Artery By-Pass Surgery)
• โรคมะเร็งระยะลุกลาม (Invasive Cancer)
• การผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะหรือปลูกถ่ายไขกระดูก (Major Organs Transplantation or Bone Marrow Transplantation)
• การผ่าตัดเส้นเลือดแดงใหญ่ เอออร์ต้า (Surgery to Aorta)

ผลประโยชน์กรณีเสียชีวิตของแบบ เอไอเอ กำหนดระยะเวลา 85 (ไม่มีเงินปันผล)

ในขณะที่กรมธรรม์ยังมีผลบังคับ และยังมิได้แปลงเป็นการประกันภัยแบบขยายเวลาตามข้อกำหนด ว่าด้วยการใช้สิทธิเกี่ยวกับมูลค่ากรมธรรม์ดังกำหนดไว้ในกรมธรรม์ บริษัทฯ จะจ่ายผลประโยชน์กรณีเสียชีวิตดังต่อไปนี้ แล้วแต่จำนวนในข้อใดข้อหนึ่งจะมากกว่า

1. จำนวนเงินเอาประกันภัยตามที่ระบุไว้ในหน้าตารางกรมธรรม์ หรือบันทึกสลักหลัง (ถ้ามี)
2. เงินค่าเวนคืนกรมธรรม์
3. จำนวนเบี้ยประกันภัยหลักที่บริษัทฯ ได้รับชำระมาแล้วทั้งหมด

ในกรณีที่มีการลดจำนวนเงินเอาประกันภัยในระหว่างที่กรมธรรม์มีผลบังคับ จำนวนเบี้ยประกันภัยจะลดลงตามสัดส่วนของจำนวนเงินเอาประกันภัยที่ลดลง
ทั้งนี้ หากผู้เอาประกันภัยเสียชีวิตระหว่างปีกรมธรรม์ บริษัทฯจะคำนวณเบี้ยประกันภัยดังกล่าวเต็มปีกรมธรรม์

เงื่อนไขที่สำคัญของประกันภัยแบบ เอไอเอ กำหนดระยะเวลา 85 ปี (ไม่มีเงินปันผล) กรณีที่บริษัทฯ จะไม่คุ้มครอง

1. กรณีบอกล้างสัญญา ไม่เปิดเผยข้อความจริง หรือแถลงข้อความเท็จ โดยบริษัทฯ จะไม่โต้แย้งหรือคัดค้านความไม่สมบูรณ์ของสัญญาประกันภัยนี้ เมื่อกรมธรรม์มีผลบังคับในขณะที่ผู้เอาประกันภัยมีชีวิตอยู่เป็นเวลาตั้งแต่สองปี (2 ปี) ขึ้นไปนับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย หรือวันที่บริษัทฯ อนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัย ทั้งนี้ เฉพาะในส่วนของจำนวนที่เพิ่มขึ้นเท่านั้น เว้นแต่ผู้เอาประกันภัยมิได้มีส่วนได้เสียในเหตุที่เอาประกันภัยนั้น
2. ผู้เอาประกันภัยฆ่าตัวตายภายใน 1 ปี นับตั้งแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามกรมธรรม์ หรือตามการต่ออายุครั้งสุดท้าย หรือวันที่บริษัทฯ อนุมัติให้เพิ่มจำนวนเงินเอาประกันภัยในเฉพาะส่วนที่เพิ่ม หรือถูกผู้รับประโยชน์ฆ่าตาย
3. ผู้เอาประกันภัยแถลงอายุคลาดเคลื่อนไม่ตรงตามความจริง และบริษัทฯ พิสูจน์ได้ว่าขณะทำสัญญาประกันภัย อายุที่ถูกต้องแท้จริงอยู่นอกจำกัดอัตราเบี้ยประกันภัยตามทางค้าปกติของบริษัทฯ

เงื่อนไขที่สำคัญของสัญญาเพิ่มเติม Health Saver

1. การป่วยใด ๆ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 30 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทฯ อนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง หรือ

2. การป่วยดังต่อไปนี้ ที่เกิดขึ้นในระยะเวลา 120 วัน นับแต่วันเริ่มมีผลคุ้มครองตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ หรือวันที่บริษัทฯ อนุมัติให้เพิ่มผลประโยชน์ของสัญญาเพิ่มเติมนี้ แล้วแต่กรณีใดจะเกิดขึ้นภายหลัง

   • ไส้เลื่อนทุกชนิด
   • ต้อเนื้อ หรือต้อกระจก
   • การตัดทอนซิล หรืออดีนอยด์
   • เยื่อบุโพรงมดลูกเจริญผิดที่

สภาพที่เป็นมาก่อนการเอาประกันภัย (Pre-existing Condition) ของสัญญาเพิ่มเติม Health Saver

บริษัทฯ จะไม่จ่ายผลประโยชน์ตามสัญญาเพิ่มเติมนี้ สำหรับโรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) ที่ยังมิได้รักษาให้หายก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก เว้นแต่

1. ผู้เอาประกันภัยได้แถลงให้บริษัทฯ ทราบและบริษัทฯ ยินยอมรับความเสี่ยงภัย โดยไม่มีเงื่อนไขยกเว้นความคุ้มครองดังกล่าว หรือ
2. โรคเรื้อรัง การบาดเจ็บ หรือการป่วย (รวมถึงภาวะแทรกซ้อน) นั้น ไม่ปรากฏอาการ ไม่ได้รับการตรวจรักษาหรือวินิจฉัยโดยแพทย์ หรือไม่ได้พบหรือปรึกษาแพทย์ในระยะ 5 ปี ก่อนวันที่สัญญาเพิ่มเติมเริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก และในช่วงเวลา 3 ปี ตั้งแต่วันที่สัญญาเพิ่มเติมนี้เริ่มมีผลคุ้มครองเป็นครั้งแรก

ข้อจำกัดสัญญาเพิ่มเติมนี้จะให้ความคุ้มครองการรักษาพยาบาลที่เกิดขึ้นในประเทศไทย

ในกรณีการรักษาพยาบาลเกิดขึ้นนอกอาณาเขตประเทศไทย บริษัทฯ จะให้ความคุ้มครองตามที่ระบุในตารางผลประโยชน์เฉพาะในกรณีดังต่อไปนี้

• การบาดเจ็บทางร่างกายจากอุบัติเหตุ
• การป่วย สำหรับกรณีฉุกเฉินในต่างประเทศ ตามคำนิยามที่ระบุไว้ในสัญญาเพิ่มเติมนี้

ทั้งนี้ สำหรับความคุ้มครองทั้ง 2 กรณีข้างต้น วันที่เริ่มเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลในต่างประเทศ ต้องอยู่ภายใน 90 วันแรกของการเดินทางออกนอกอาณาเขตประเทศไทยแต่ละครั้ง โดยบริษัทฯ จะคุ้มครองสำหรับค่าใช้จ่ายที่จำเป็นและสมควร ซึ่งเกิดขึ้นจากการรักษาพยาบาลตามความจำเป็นทางการแพทย์และมาตรฐานทางการแพทย์ในประเทศนั้นๆ

กรณีฉุกเฉินในต่างประเทศ หมายถึง

1. การได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยกะทันหันซึ่งมีภาวะคุกคามต่อชีวิต ซึ่งหากไม่ได้รับปฏิบัติการทางการแพทย์ทันท่วงทีเพื่อแก้ไขระบบการหายใจ ระบบไหลเวียนเลือด หรือระบบประสาทแล้ว ผู้ป่วยจะมีโอกาสเสียชีวิตได้สูง หรือทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้นได้อย่างฉับพลัน เช่น ภาวะ “หัวใจหยุดเต้น” (Cardiac Arrest) ภาวะหยุดหายใจ ภาวะ “ช็อก” จากการเสียเลือดรุนแรง ชักตลอดเวลาหรือชักจนตัวเขียว อาการซึม หมดสติ ไม่รู้สึกตัว อาการเจ็บหน้าอกรุนแรงจากหลอดเลือดหัวใจตีบตันที่มีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด อาการทางสมองจากหลอดเลือดสมองตีบตันทันทีมีความจำเป็นต้องได้รับยาละลายลิ่มเลือด เลือดออกมากอย่างรวดเร็วและตลอดเวลา เป็นต้น หรือ
2. การได้รับบาดเจ็บหรือมีอาการป่วยซึ่งมีภาวะเฉียบพลันมาก หรือเจ็บปวดรุนแรงอันอาจจำเป็นต้องได้รับปฏิบัติการทางการแพทย์อย่างรีบด่วน มิฉะนั้นจะทำให้การบาดเจ็บหรืออาการป่วยของผู้ป่วยฉุกเฉินนั้นเกิดภาวะรุนแรงขึ้นหรือเกิดภาวะแทรกซ้อนขึ้น ซึ่งส่งผลให้เสียชีวิต หรือพิการในระยะต่อมาได้ เช่น อุณหภูมิร่างกายต่ำกว่า 35 องศาเซลเซียส หรือสูงกว่า 40 องศาเซลเซียส ชีพจรช้ากว่า 40 หรือเร็วกว่า 150 ครั้งต่อนาที ความดันโลหิตตัวบนต่ำกว่า 90 มม.ปรอทหรือตัวล่างสูงกว่า 130 มม.ปรอท หายใจลำบากหรือหายใจเหนื่อยหอบโดยเฉพาะถ้าร่วมกับลักษณะทางคลินิกอื่น เช่น ไม่รู้สึกตัว ชัก อัมพาต ตาบอด หูหนวกทันที ภาวะเสียเลือดมาก ซีดมากหรือเขียว เจ็บปวดมากหรือทุรนทุราย มือเท้าเย็นซีด และเหงื่อแตก เป็นต้น รวมถึงการได้รับอุบัติเหตุโดยเฉพาะบาดแผลที่ใหญ่มากและมีหลายแห่ง เช่น Major Multiple Fractures, Burns, Back Injury with or without Spinal Cord Damage เป็นต้น

ข้อยกเว้นบางส่วนของสัญญาเพิ่มเติม Health Saver

1. การตรวจรักษาหรือการผ่าตัดเพื่อเสริมสวย หรือการแก้ไขปัญหาผิวพรรณ สิว ฝ้า กระ รังแค ผมร่วง หรือการควบคุมน้ำหนักตัว การผ่าตัดที่สามารถทดแทนด้วยการรักษาแนวทางอื่น เว้นแต่เป็นการตกแต่งบาดแผลอันเนื่องมาจากอุบัติเหตุที่ได้รับความคุ้มครอง
2. การตั้งครรภ์ แท้งบุตร ทำแท้ง การคลอดบุตร โรคแทรกซ้อนจากการตั้งครรภ์ การแก้ไขปัญหาการมีบุตรยาก (รวมถึงการสืบวิเคราะห์และการรักษา) การทำหมันหรือการคุมกำเนิด ยกเว้น มะเร็งครรภ์ไข่ปลาอุก (Choriocarcinoma)
3. การตรวจสุขภาพ การร้องขอเข้าอยู่รักษาตัวในโรงพยาบาล หรือร้องขอการผ่าตัด การพักฟื้น หรือการพักเพื่อการฟื้นฟูหรือการรักษาโดยวิธีให้พักอยู่เฉยๆ หรือการพักรักษาตัวในโรงพยาบาล เพื่อให้มีผู้ช่วยดูแลทั่วไป การตรวจหรือการรักษาที่ไม่เกี่ยวข้องกับโรคที่เป็นสาเหตุของการรับตัวไว้ในโรงพยาบาล การตรวจวินิจฉัยการบาดเจ็บหรือการป่วย การรักษาหรือตรวจวิเคราะห์เพื่อหาสาเหตุ ซึ่งไม่ใช่ความจำเป็นทางการแพทย์ หรือไม่เป็นมาตรฐานทางการแพทย์
4. การตรวจรักษาที่ไม่ใช่การแพทย์แผนปัจจุบัน รวมถึงการแพทย์ทางเลือก
5. การฆ่าตัวตาย การพยายามฆ่าตัวตาย การทำร้ายร่างกายตนเอง หรือการพยายามทำร้ายร่างกายตนเองไม่ว่าจะเป็นการกระทำโดยตนเอง หรือยินยอมให้ผู้อื่นกระทำไม่ว่าจะอยู่ในระหว่างวิกลจริตหรือไม่ก็ตาม ทั้งนี้ รวมถึงอุบัติเหตุจากการที่ผู้เอาประกันภัย กิน ดื่ม หรือฉีดยาหรือสารมีพิษเข้าร่างกาย การใช้ยาเกินกว่าที่แพทย์สั่ง

คุณสมบัติและเงื่อนไขผู้เอาประกันภัย

อายุที่รับประกันภัย: 11 ปี - 75 ปี
ระยะเวลาเอาประกันภัย*: ถึงอายุ 85 ปี
ระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย*: ถึงอายุ 84 ปี
งวดการชำระเบี้ยประกันภัย: รายปี / ราย 6 เดือน / ราย 3 เดือน / รายเดือน

*สัญญาเพิ่มเติม เฮลธ์ เซฟเวอร์ มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ระยะเวลาชำระเบี้ยประกันภัย 1 ปี โดยที่ผู้เอาประกันภัยสามารถต่ออายุได้ไม่เกินระยะเวลาเอาประกันภัยของกรมธรรม์ประกันชีวิตที่สัญญาเพิ่มเติมนี้แนบท้ายอยู่ การพิจารณารับประกันรวมถึงการต่ออายุสัญญาเมื่อครบรอบปีกรมธรรม์เป็นไปตามเงื่อนไขที่บริษัทฯ กำหนด

เบี้ยประกันภัย

เบี้ยประกันภัยมาตรฐานรายปี (ขึ้นอยู่กับเพศ อายุของผู้สมัครเอาประกันภัย งวดการชำระเบี้ยประกันภัย และแผนประกันที่เลือกซื้อ)

‎
สัญญาเพิ่มเติมเป็นสัญญาประกันภัยที่มีระยะเวลาเอาประกันภัย 1 ปี ซึ่งอาจต่ออายุได้ ทั้งนี้ ในการต่ออายุสัญญาเพิ่มเติม บริษัทสงวนสิทธิ์ในการเปลี่ยนแปลงเงื่อนไขข้อตกลงความคุ้มครอง เช่น การเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ตามอัตราและหลักเกณฑ์ดังต่อไปนี้

1. อัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการป่วยเล็กน้อยทั่วไป (Simple Diseases) และเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 200 หรือ
2. อัตราร้อยละ 30 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง กรณีผู้เอาประกันภัยมีการเรียกร้องผลประโยชน์จากการเข้าพักรักษาตัวในโรงพยาบาลในรอบปีกรมธรรม์ประกันภัย ตั้งแต่ 3 ครั้งขึ้นไป และมีอัตราการเรียกร้องค่าสินไหมทดแทนจากสาเหตุข้างต้นของผู้เอาประกันภัยแต่ละรายภายใต้สัญญาเพิ่มเติมฉบับนี้ ตั้งแต่ร้อยละ 400 แต่ไม่รวมถึงค่าสินไหมทดแทนจากค่ารักษาโรคร้ายแรงตามรายชื่อโรคร้ายแรงที่กำหนด (link) และหรือการผ่าตัดใหญ่

ทั้งนี้ หากบริษัทเพิ่มเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) เนื่องจากมีกรณีตาม 1. และ 2. บริษัทจะกำหนดเงื่อนไขให้ผู้เอาประกันภัยมีค่าใช้จ่ายร่วม (Copayment) ร้อยละ 50 ของค่าใช้จ่ายที่ได้รับความคุ้มครอง

นอกจากนี้ บริษัทฯ ขอสงวนสิทธิ์ในการปรับเบี้ยประกันภัยในรอบปีกรมธรรม์ อันเนื่องมาจากปัจจัยต่างๆ เช่น อายุ ชั้นอาชีพ ประสบการณ์การจ่ายสินไหมทดแทนของบริษัทฯ เป็นต้น สำหรับสัญญาเพิ่มเติมกลุ่มค่ารักษาพยาบาลอาจมีปัจจัยอื่นๆ เพิ่มเติม เช่น ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่สูงขึ้น หรือจากประสบการณ์การจ่ายค่าสินไหมทดแทนโดยพิจารณาแยกตามพอร์ตโฟลิโอ (Portfolio) โดยต้องได้รับความเห็นชอบจากนายทะเบียน

การคำนวณเบี้ยประกันภัยรายงวดโดยประมาณ ดังนี้

• เบี้ยประกันภัยราย 6 เดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.51
• เบี้ยประกันภัยราย 3 เดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.27
• เบี้ยประกันภัยรายเดือน = เบี้ยประกันภัยรายปี x 0.09

สมัครบริการ

ปรึกษาและรับคำแนะนำเพื่อวางแผนทำประกันชีวิตได้ที่ ธนาคารกรุงเทพสาขาที่ให้บริการ หรือโทร.1333
บริษัท เอไอเอ จำกัด โทร. (66) 0 2353 8855 เว็บไซต์ www.aia.co.th